FORUM-NURAS

Re: PFO

Judas — 08-07-2010, 11:21

Autor: Judas

Wys�any: 08-07-2010, 11:21

jacekplacek napisa�/a:

Krzysiek B napisa�/a:

interesuje mnie co spowodowa�o problemy na dole skoro kursant jak rozumiem nurkowa� ju� g��boko na poziomie NTMX

Niekoniecznie:
http://www.tdisdi.pl/advanced_trimix_diver.php

Z tego co wiem mial NTMX

Re: PFO

Krzysiek B — 07-07-2010, 23:30

Autor: Krzysiek B

Wys�any: 07-07-2010, 23:30

Andrzej Minorczyk napisa�/a:

Krzysiek B, do g��bokich nurkowa� poza predyspozycjami fizycznymi wa�ne jest aby� by� dojrza�y tak�e psychicznie. Jak masz w�tpliwo�ci co do tych nurkowa� zaczekaj jeszcze z kursem.

Co do wypadku nie warto spekulowa�.

od dawna nurkuje w zakresie tmx obecny kurs to kolejny przemy�lany krok, nie mam w�tpliwo�ci

interesowa�o mnie samo zdarzenie
ale dzi�ki za rade

Re: PFO

Anonymous — 07-07-2010, 09:50

Autor: Anonymous

Wys�any: 07-07-2010, 09:50

Krzysiek B napisa�/a:

interesuje mnie co spowodowa�o problemy na dole skoro kursant jak rozumiem nurkowa� ju� g��boko na poziomie NTMX

Niekoniecznie:
http://www.tdisdi.pl/advanced_trimix_diver.php

Re: PFO

zbych_c — 07-07-2010, 08:42

Autor: zbych_c

Wys�any: 07-07-2010, 08:42

TomM napisa�/a:

Hmm.... Mo�esz podac o�rodek, kt�ry oferuje TEE z kontrastem "na �yczenie"?

Wedle �yczenia: Ma�opolskie Centrum Sercowo-Naczyniowe PAKS w Chrzanowie. Bardziej szczeg�owe informacje na pw

Andrzeju ja bym raczej powiedzia� nie wolno spekulowa� i nie warto. Po co generowa� domys�y i plotki.Aby przeanalizowa� tak� czy inn� sytuacj� nale�y skupi� si� na faktach nie na opiniach.

Re: PFO

Andrzej Minorczyk — 07-07-2010, 08:24

Autor: Andrzej Minorczyk

Wys�any: 07-07-2010, 08:24

Krzysiek B, do g��bokich nurkowa� poza predyspozycjami fizycznymi wa�ne jest aby� by� dojrza�y tak�e psychicznie. Jak masz w�tpliwo�ci co do tych nurkowa� zaczekaj jeszcze z kursem.

Co do wypadku nie warto spekulowa�.

Re: PFO

Krzysiek B — 06-07-2010, 23:03

Autor: Krzysiek B

Wys�any: 06-07-2010, 23:03

Chyba nie tylko ciebie. Ale tego - obawiam si� - nie dowiemy si� nigdy.

z tego co gdzie� wyczyta�em to pono� nurek spanikowa� na dole.....
chcia�bym si� dowiedzie� bo mo�e i mi si� co� przytrafi� i wole zapobiec takiej sytuacji

Re: PFO

TomM — 06-07-2010, 22:29

Autor: TomM

Wys�any: 06-07-2010, 22:29

Krzysiek B napisa�/a:

interesuje mnie co spowodowa�o problemy na dole

Chyba nie tylko ciebie. Ale tego - obawiam si� - nie dowiemy si� nigdy.

Re: PFO

Krzysiek B — 06-07-2010, 22:23

Autor: Krzysiek B

Wys�any: 06-07-2010, 22:23

chyba zasz�o ma�e nieporozumienie nie chodzi mi o badanie tylko o ewentualne wyja�nienie co si� dzia�o w czasie pechowego nurkowania.
jak rozumiem to by�o kolejne nurkowanie kursowe poprzedzone innymi p�ytszymi na kt�rych wszystko by�o ok
interesuje mnie co spowodowa�o problemy na dole skoro kursant jak rozumiem nurkowa� ju� g��boko na poziomie NTMX
tego dotyczy�o moje pytanie

Re: PFO

wiesiek01 — 06-07-2010, 21:30

Autor: wiesiek01

Wys�any: 06-07-2010, 21:30

Jest jeszcze c-TCD.

Re: PFO

TomM — 06-07-2010, 20:17

Autor: TomM

Wys�any: 06-07-2010, 20:17

zbych_c napisa�/a:

TomM sam wiesz �e kardiolodzy takie badanie oferuj� zw�aszcza po do�ylnym podaniu kontrastu

Hmm.... Mo�esz podac o�rodek, kt�ry oferuje TEE z kontrastem "na �yczenie"?

Re: PFO

zbych_c — 06-07-2010, 18:47

Autor: zbych_c

Wys�any: 06-07-2010, 18:47

qrka napisa�/a:

Czu�o�� i specyficzno�� TEE w diagnostyce
PFO si�gaj� oko�o 100%

TomM sam wiesz �e kardiolodzy takie badanie oferuj� zw�aszcza po do�ylnym podaniu kontrastu. Zwyk�e UKG przy przeciekach mo�e by� psu na bud� tak jak napisa�e� i niech wszyscy maj� tego �wiadomo��. Co do czu�o�ci metody diagnostycznej to mo�e jaki� nurkuj�cy kardiolog by si� wypowiedzia�, przecie� s� i nurkuj� . Na pewno UKG te� nie daje 100% pewno�ci. No i jeszcze do�wiadczenie wykonuj�cego. Ale je�li kto� ma wy�o�y� kas� to przynajmniej za badanie kt�re z wi�kszym prawdopodobie�stwem odpowie na pytanie i chcia�bym podkre�li� s�owo prawdopodobie�stwo.

TomM napisa�/a:

Jak ktos ma dziur� jak wiadro, to wg mnie na etapie nurka technicznego wyst�pi�y by juz wielokrotnie skutki tego defektu

Metoda do�wiadczalna ale jak zwykle skuteczna. Ja mam nadal nadziej� �e b�d� si� uczy� na swoich b��dach.

Re: PFO

TomM — 06-07-2010, 12:46

Autor: TomM

Wys�any: 06-07-2010, 12:46

Wojciech Boczkowski napisa�/a:

To jak wg ciebie mo�na si� zdiagnozowa�.

By�o o tym juz kilka razy. Tak�e w postach powy�ej. Diagnostyka (zw�aszcza inwazyjna)musi odbywac sie ze wskaza�. Sytuacja "jestem nurkiem i mam taki kaprys, aby sprawdzi�, czy aby przypadkiem nie mam PFO" nie jest wskazaniem w sensie medycznym, nie s�ysza�em tak�e, aby istnia�o takie zalecenie DAN.
Na kursie "full tmx" (o kt�rym mowa w tym w�tku) student musi (a przynajmniej powinien) juz mie� do�c poka�ne do�wiadczenie dekompresyjne. Przebyte niejasne zatory (DCS typ II) zapewne takie wskazania pozwoli�y by ustali�.

PS. Echo serca oczywi�cie mozna zrobic "na �yczenie" (poza NFZ), to badanie bezinwazyjne i nieszkodliwe, ale trudno to nazwa� "sprawdzeniem czy nie ma PFO". Jak ktos ma dziur� jak wiadro, to wg mnie na etapie nurka technicznego wyst�pi�y by juz wielokrotnie skutki tego defektu, a od "zwyk�ej" echokardiografii trudno oczekiwa� mo��iwo�ci wykrycia niewielkiego przecieku warunkowego.

Re: PFO

Wojciech Boczkowski — 05-07-2010, 21:52

Autor: Wojciech Boczkowski

Wys�any: 05-07-2010, 21:52

TomM napisa�/a:

Komu? Komu "powinna wystarczy�"? I na jaki pocz�tek?

To jak wg ciebie mo�na si� zdiagnozowa�.

Re: PFO

TomM — 05-07-2010, 21:28

Autor: TomM

Wys�any: 05-07-2010, 21:28

bigus napisa�/a:

Na pocz�tek powinna wystarczy� zwyk�a echocardiografia

Komu? Komu "powinna wystarczy�"? I na jaki pocz�tek?
W�tek rozpocz�� sie od niepokoju nurka na kursie full tmx. Czy w�asnie jemu powinna wystarczy�?

Re: PFO

bigus — 05-07-2010, 21:17

Autor: bigus

Wys�any: 05-07-2010, 21:17

W trakcie naszego rozwoju p�odowego utlenowana krew nie p�ynie z p�uc do serca a nast�pnie do pozosta�ych narz�d�w naszego cia�a jak to mam miejsce u doros�ego lecz z �o�yska poprzez �y�� p�powinow�, du�e naczynia �ylne p�odu do prawego przedsionka.

Nast�pnie gdyby krew p�yn�a jak u doros�ego powinna zosta� przet�oczona przez ma�e kr��enia (obieg p�ucny) a dopiero nast�pnie zosta� skierowana poprzez lewy przedsionek i komor� do aorty i dalej do wszytkich narz�d�w.
U p�odu dzieje si� jednak inaczej. W obr�bie przegrody mi�dzyprzesionkowej w trakcie rozwoju tworzy si� otw�r z czym� w rodzaju fa�du zastawkowego umo�liwiaj�cego przep�yw krwi tylko ze strony prawej na lew�. W wyniku tego krew utlenowana (p�powinowa) miesza si� z krwi�, kt�ra przesz�a przez kr��enie p�ucne i p�ynie na obw�d.

Zalet� tego jest mi�dzy innymi zmniejszenie "ja�owego" (w sensie mechanicznym a nie lekarskim) przep�ywu przez p�uca, kt�re w okresie p�odowym prowadz� wymian� raczej p�ynow� ni� gazow�. Przeciek prawo-lewy jest mo�liwy ze wzgl�du na gradient ci�nienie� pomi�dzy prawym a lewym przedsionkiem. W okresie oko�oporodowym gdy noworodek robi pierwszy wdech na skutek rozpr�enia p�uc i spadku opor�w przep�ywu dochodzi do odwr�cenia gradientu ci�nienia i zamkni�cia "zastawki". Z czasem obecny niegdy� otw�r zarasta a �ladem po nim zostaje jedynie do�ek owalny na przegrodzie mi�dzyprzedsionkowej.

Niestety u 10 do 35 % populacji (w zale�no�ci od badanej grupy) proces ten jest w pewnym stopniu zaburzony i nie dochodzi do ca�kowitego zaro�ni�cia otworu.
W jednym z przeprowadzonych bada� na do�� znacznej populacji stwierdzono, �e znakomita wi�kszo�� bo 98% przetrwa�ych otwor�w owalnych (PFO - patent foramen ovale) ma wielko�� do 1 cm ale zda�aj� si� ubytki si�gaj�ce nawet 2 cm.

�rednio wielko�� ta przybiera warto�� oko�o 5 mm. W badanej grupie �rednia wielko�� PFO
ros�a a liczba mala�a wraz z wiekiem. Mo�na to oczywi�cie �atwo wyt�umaczy� faktem samoistnego zamykania si� mniejszych ubytk�w w m�odo�ci.

Rola filtra p�ucnego w chorobach zatorowych
W zwi�zku z faktem, �e w obr�bie kr��enia p�ucnego uk�ad naczy� t�tniczych rozpada si� na coraz drobniejsze naczynia by w ko�cu wytworzy� kapilary p�cherzykowe w kt�rych odbywa si� wymiana gazowa logicznym jest, �e wszystkie cz�steczki maj�ce �rednic� wi�ksz� ni� kapilara ulegn� zatrzymaniu w naczyniach odpowiedniego kalibru.

Dzieje si� tak zar�wno z zatorami w kt�rych materia� zatykaj�cy naczynia jest pochodzenia
zakrzepowego jak i gdy s� to zatory t�uszczowe czy w naszym wypadku gazowe.
To co stanie si� z pacjentem w przypadku zaistnienia takich okoliczno�ci zale�y m.in. od ilo�ci i wielko�ci materia�u zatorowego. W przypadku zatrzymania sie b�bla gazowego w naczyniu dochodzi do zatrzymania przep�ywu i "zawa�u" fragmentu p�uca o wielko�ci zale�nej od wielko�ci naczynia. Gdy s� to mikrozatory to cz�sto prawdopodobnie nawet o tym nie b�dziemy wiedzieli bo po pierwsze mikrozatory powoduj� mikrozawa�y a te s� cz�sto klinicznie "nieme" (bezobjawowe) a po drugie mo�na sobie wyobrazi�, �e p�cherzyki gazu uwi�zione w kapilarach podlegaj� jednak wymianie gazowej i zostan� usuni�te przywracaj� prawid�owy przep�yw.
No dobrze ale co to dla nas za radocha, �e nam si� wyzatoruje w p�ucach?
Ubytki funkcji s� w takiej sytuacji znikome podczas gdy w przypadku zator�w siej�cych si� po organizmie mo�e byc r�nie i jest to troch� efekt przypadkowy. Gdzie pop�ynie tam b�c.
Ze wzgl�du na wyj�tkow� wra�liwo�� m�zgu oraz znaczny przep�yw krwi (oko�o 20% tego co opuszcza serce przep�ywa przez m�zg - to pewnie dlatego k�opoty "sercowe" tak si� rzucaj� na zdolno�� oceniania fakt�w) zatorowo�� wen�trz naczy� m�zgowych ma szczeg�lnie burzliwy przebieg.
A co ma do tego przetrwa�y otw�r owalny?

W sytuacji gdy mamy obecny otw�r mi�dzy przedsionkowy, opr�cz tego, �e dochodzi do niekorzystnych z hemodynamicznego punktu widzenia zamian w uk�adzie ci�nie� i mieszania si� krwi utlenowanej z nieutlenowan� dochodzi r�wnie� do omijania filtru p�ucnego przez cz�� krwi.
Proporcjonaln� zreszt� do wielko�ci otworu i gradientu ci�nie�.
Dostaje si� ona do lewego przedsionka i z tamt�d przez lew� komor� do aorty i dalej do wszystkich narz�d�w, teroretycznie w ilo�ci proporcjonalnej do przep�ywu tkanowego krwi przez odpowiednie narz�dy. Z t�d ju� tylko krok do stwierdzenia, �e oko�o 20 % p�cherzyk�w gazu znajdzie si� we krwi p�yn�cej naczniami szyjnymi i t�tnic� podstawn� do m�zgu.

O reszcie powy�ej.
Niestety dla nas pecherzyki gazowe s� l�ejsze od krwi a naczynia wiod�ce do m�zgu s� jednymi z pierwszych odchodz�cych od aorty i to na dodatek do g�ry niekt�rzy autorzy sugeruj� wi�c, �e ilo�� p�cherzyk�w trafiaj�cych do m�zgu jest wi�ksza ni� sugerowane wy�ej 20%.

Na tym rysunku przedstawiono graficznie to co wy�ej usi�owa�em wyt�umaczy�. Po stronie lewej wida�, �e w przypadku stanu prawid�owego filtr p�ucny nie dopuszcza do "wysiania" zator�w do kr��enia systemowego. Po prawej natomiast przez obecny ubytek p�cherzyki gazu przedostaj� si� do lewej komory i dalej aort� do naczy� t�tniczych.
Rysunek z nieznacznymi modyfikacjami za Diving Medicine Online dr Ernesta Campbell'a.

Tyle teorii a teraz fakty.
Dr. Fred Bove z Temple University na podstawie danych dostarczonych przez DAN do roku 1991 i obejmuj�cych oko�o 2,5 mln nurkowa� w kt�rych 1400 nurk�w uleg�o wypadkowi nurkowemu obliczy�, �e ryzyko choroby dekompresyjnej w przeci�tnej populacji nurk�w wynosi oko�o 0,05% ale jest blisko 4,5 krotnie wy�sze dla nurk�w z obecnym otworem owalnym.

Lekarze z Kliniki Neuroradiologii w Heidelbergu opublikowali w British Medical Journal (BMJ 1997 Mar 8;314 (7082):701-5.) prac� w kt�rej przebadano 87 nurk�w, kt�rzy wykonali minimum 160 nukowa� i stwierdzili, �e u 11 z nich wyst�powa�y uszkodzenia CSN.

7 pojedy�czych uszkodze� u os�b bez PFO i a� 34 ogniska u 4 nurk�w z obecnymi ubytkami w przegrodzie mi�dzyprzedsionkowej. W tym 1 u nurka z nieznacznym ubytkiem a pozosta�e u 3 nurk�w z ubytkami istotnymi hemodynamicznie. Zastosowane testy statystyczne wykaza�y, �e prawdopodobie�stwo, �e jest to przypadek jest zbli�one do 0,4%.

Badacze z Kaliforni po wykonaniu echokardiografii (taka ultrasonografia serca-patrz ni�ej) z wytworzeniem p�cherzyk�w wzmacniaj�cych echo u 30 nurk�w po DCS wykaza�o obecno�� PFO u 37% a co istotniejsze u 61% os�b z ci�sz� postaci� choroby potwierdzaj�c tym samym korelacj� pomi�dzy ci�ko�ci� zachorowania i obecno�ci� PFO sugerowan� we wcze�niej wymienianym badaniu.

"Patent foramen ovale and decompression sickness in divers."
Lancet 1989 Mar 11;1(8637):513-4

W Undersea Hyperb Med 1998 Fall;25(3):175-8 dr Bove opublikowa� artyku�, kt�ry iestety r�wnie� potwierdza zwi�kszone ryzyko zachorowania na DCS typu II u os�b przetrwa�ym otworem owalnym. Wnioski takie wysnu� po przeanalizowaniu prac oceniaj�cych populacj� nurk�w sportowych, zawodowych i wojskowych. Obliczone ryzyko wzgl�dne zachorowania na DCS typu II wynios�o 2.28/10 tys nurkowa�.
To niezbyt du�o ale nale�y pami�ta�, �e ryzyko dla os�b z przetrwa�ym otworem owalnym jest co najmniej 2,5 raza wi�ksze i ro�nie z g��boko�ci�, czasem nurkowania i liczb� nurkowa�.

Obecnie s� przekonuj�ce dowody w tym experymentalne - na �winiach, �e przetrwa�y otw�r owalny jest jednym z czynnik�w zwi�kszonego zagro�enia neurologiczn� postaci� DCS. Zosta�o to potwierdzone nie tylko w w. wym. lecz i w kilku innych badaniach.

Cz�� z nich jak pewna praca z Lancetu z 95 roku by�a fatalnie zprojektowana i np
rekrutacja odbywa�a sie na zasadzie pierwszych 50 kt�rzy si� zg�osz� co powodowa�o, �e kto przyszed�?
Ano ci co obawiali si�, �e co� mo�e by� nie tak np. �amali dekompresj� lub maj� jakie� dziwne objawy neurologiczne. Po powt�rnym sprawdzeniu okaza�o si� nawet, �e jeden z niby zdrowych nurk�w mia� w przesz�o�ci neurologiczn� posta� DCS. W tym badaniu wykazano obecno�� 86 uszkodze� m�zgu u 27 z 52 nurk�w amator�w.
Podobne uszkodzenia zaobserwowano w ilo�ci 14 tylko u 10 nienurkuj�cych.
Dok�adno�� badania by�a podwarzana ale moim zdaniem r�nice s� zbyt znaczne by mog�y by� przypadkowe.

W dobrze zaprojektowanym prospektywnym badaniu spr�ono �winie do 5 bar i przeprowadzono dekompresj� 2 bar/min do P=1 bar i ultrasonograficznie badano
ilo�� tworz�cych si� p�cherzyk�w w pniu p�ucnym i aorcie.
U �winek z PFO w 100 % by�y p�cherzyki w aorcie a u tych bez PFO w 25% statystycznie wysoka istotno�� p<0,01 (tylko, �e moim zdaniem zastosowano nienajlepszy test statystyczny ale to piku�).

I co dalej? Wszytkich przebada� czy mo�e zakaza� nurkowania?

Ja bym tam poszed� dalej - nurkowanie zamiast kary �mierci w efekcie tego osiagn�liby�my
co najmniej dwa plusy. Adwokaci pozdychali by z g�odu (bez obrazy ) lub zaj�li si�
czym� porzytecznym (kto by wtedy chcia� adwokata) i wi�zienia by�yby mniej przeludnione.

A teraz koniec �art�w - z medycznego punktu widzenia PFO zwi�ksza ryzyko typu II choroby dekompresyjnej. Wzrost ten wynosi 2,5 do 4,5 raza.

Ryzyko pozastaje jednak ciagle stosunkowo niskie. (do 10/10 tys nurkowa�).
Czy powinni�my sie wszyscy przebada�? Z punktu widzenia ekonomiki medycznej brak po temu uzasadnienia ale z indywidualnego punktu widzenia osoby nurkuj�ce du�o, g��boko i ryzykownie chyba powinny si� nad tym zastanowi�.

Diagnostyka
No dobrze to jak sprawdzi� czy ma si� t� dziur� czy nie?
Tak w zasadzie to trzeba by wykona� przezprze�ykow� echokardiografi� z kontrastem do�ylnym ale jest to do�� nieprzyjemne badanie inwazyjne i chyba by by�o przesad�.
Na pocz�tek powinna wystarczy� zwyk�a echocardiografia. Patrz ni�ej.
To jest w�a�nie pi�kny przyk�ad ubytku
mi�dzyprzesionkowego (ASD) w echokardiografii.
LA - lewy przedsionek, RA - prawy,
LV - lewa komora, PV �y�a p�ucna

Dla "bogatych" jest jeszcze tzw tr�jwymiarowa echokardiografia.

Na czym to polega?
Ano aparat USG wykonuje rekonstrukcj� tr�jwymiarowego obrazu z dwuwymiarowych skan�w. Podobno lepiej wida� to czego si� szuka. Ja niestety nie mam o tym poj�cia wi�c poprzestan� na kr�tkim opisie tych plamek po prawej.

RA i LA to tradycyjnie prawy i lewy przedsionek.
RV i LV to odpowiednie komory.

Je�li za� chodzi o ubytki to tym razem mamy dwie dziury w
przegrodzie. Nie b�d� si� na ten temat rozpisywa� bo si� nam
wszystkim dziury w m�zgach porobi� i bez nurkowania.
ASD-S i ASD-P + strza�ki oznaczaj� otwory w przegrodzie mi�dzyprzedsionkowej.

A czym si� to leczy?
Tak w�a�ciwie to niczym. Za wyj�tkiem nielicznych przypadk�w PFO si� nie zamyka.
Zw�aszcza, �e u "normalnych" ludzi nie ma on wi�kszego znacznia a zamkni�cie mo�e
by� tylko operacyjne. Chce kto� operacj� na otwartym sercu? Nie? - to macie do wyboru b�og� nie�wiadomo��, mocno konserwatywne profile nurkowania i nabicie serca na drut!

Po prawej macie pi�kny schemat minimalnie inwazyjnego leczenia ubytku mi�dzyprzedsionkowego. Przez cewnik wprowadzony przez �y�� udow� do �y�y g��wnej dolnej i dalej do prawego przedsionka zak�ada si� "�atk�" na ubytek i .... po krzyku.
Jamy serca podpisane jak poprzednio ale �eby by� porz�dek to jeszcze raz podam:
RA i LA to prawy i lewy przedsionek.
RV i LV to odpowiednie komory.

Z tego co mi wiadomo (a dok�adniej z tego co poda�a PAP) zabiegi tego typu przeprowadza si� r�wnie� w Polsce. Setny zabieg ma�oinwazyjnego usuni�cia ubytku mi�dzyprzedsionkowego serca przeprowadzili lekarze ze �l�skiego Centrum Chor�b Serca w Zabrzu w dniu 07.02.2001.
Zabieg odby� si� podczas X Warsztat�w Cewnikowa� Interwencyjnych, a
pacjentk� by�a 5-letnia Natalia, u kt�rej ubytek mia� �rednic� 16 mm.

Wiem r�wnie� z doniesie� w seriwsach nurkowych z Wysp Brytyjskich, �e wykonano tam co najmniej 2 takie zabiegi u nurk�w z powod�w nurkowych.

Je�eli kto� ma informacje dotycz�ce minimalnie inwazyjnego PFO w Polsce to b�d� wdzi�czny za e-mail.
My�l�, �e odwiedz� t� stron� zainteresowani tym sposobem leczenia.

Rysunki z nieznacznymi modyfikacjami za Diving Medicine Online i "Cardiology" Brunwalda

�r�d�o: mnowakowski1.webpark.pl